典型的急性胆曩炎可有并发症，发热、疼痛可引起胎儿窘迫及诱发宫缩引起流产、早产的危险，可威胁母儿生命。这两个病例是巧合？还是妊娠合并胆囊炎 就在我们身边？特别是像孕妈，孕前并无胆曩炎的自觉症状，由于妊娠期的生理改变及一些诱发因素而首发胆囊炎更应给予重视。所以，今天我们就来谈谈这方 面的话题。

　　半数以上的胆囊炎常合并胆囊结石，结石一旦嵌顿，可引起胆曩出口梗阻，胆囊内压增高，胆囊壁血运不良，发生缺血性坏死，淤积的胆汁可刺激胆囊壁， 引起化学性炎症。

　　另外，胆汁淤积，细菌可繁殖，经血流、淋巴或胆道逆行进入胆囊，促使急性胆囊炎的发生。

　　妊娠之后的生理改变有增加胆结石形成的危险性，因素包括：

　　1.胆酸池变小。妊娠期胆汁酸增加，胆固醇分泌增多；

　　2.妊娠期胆囊肌肉由于黄体酮的作用乙而松弛，胆囊排空缓慢，有利于形成结石；

　　3.妊娠中、晚期女性，胆囊容量将增加2倍。妊娠时腹内压增高，迷走神经兴；

　　4.奋性增强；

　　5.某些孕妈咪的不正确饮食结构，摄入过多高脂肪、高蛋白的食品。

　　总而言之，胆道张力下降，胆汁排空延迟，胆汁淤积，胆固醇处于饱和状态，这些因素共同为妊娠期胆曩炎的发生埋下了隐患。

　　妊娠合并胆囊炎有哪些症状？

　　外科学是这样描述急性胆囊炎和胆囊结石的典型临床表现的：上腹部持续性痛，阵发性加剧，并向右肩背部放射，常伴有恶心、呕吐、发热等症状。体格检 查时常出现右上腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，多数患者右肋下缘可触到随呼吸运动触痛的肿大胆囊，医学上称之为Murphy征阳性，这是急性胆囊炎的典型体征。 大约70%-80%的患者有反复发作的胆绞痛病史和腹痛发作前进食油腻饮食的经过。

　　但是，由于妊娠期解剖学和生理学方面特异性变化，使这些症状和体征发生了微妙的改变。大多数妊娠合并胆囊炎孕妈咪的最常见主诉是腹痛，而胃肠胀气 、烧心、不能耐受油腻食物等非孕期胆囊疾病的特征性表现在孕期不再典型，

　　尤其是妊娠腹壁松弛，炎性渗出物易积聚在盆腔，使腹痛症状不典型，且murphy征阳性者也极少出现。

　　孕妈咪到妊娠中晚期子宫不断增大，使一些内脏器官移位，导致胆囊炎引发的急腹症临床表现、体征常不典型，甚至还与产科的其他疾病混淆。

　　●妊娠合并胆囊炎早孕阶段出现的恶心、呕吐需要与早孕反应和妊娠剧吐相鉴别。

　　●妊娠期间流产、早产以及正常分娩时的宫缩痛、胎盘早剥、HELLP综合征等疾病均会有腹痛的症状，特别是当胆囊炎的炎性刺激出现宫缩时，更难分辨孰是 孰非了。

　　●另外，其他内科和外科疾病如急性胰腺炎、急性胃溃疡、肝炎、肺炎、肾盂肾炎和阑尾炎等均与胆囊炎有着相似的症状和体征，化验检查也会出现白细胞 计数上升、血沉增快、血清碱性磷酸酶和淀粉酶轻度上升，因此使得妊娠合并胆曩炎的诊断更加扑朔迷离，这就是临床妊娠合并胆囊炎容易误诊的主要原因。

　　对妊娠和胎儿有哪些影响？

　　急性胆囊炎轻症者最初的表现是发热、腹痛，此阶段干万不能掉以轻心，因为疾病如果不加以控制容易引发一系列的后续问题，如胰腺炎、胆总管炎、胆囊 积脓、穿孔、胆总管囊肿破裂及急性腹膜炎等，进展到该阶段时，不仅治疗更加困难，而且还会威胁到孕妈咪的生命安全，如果是在孕28周前，胎宝贝在体外没 有存活能力，为了抢救孕妈咪的生命将不可避免付出胎儿的生命代价。

　　通过哪些检查手段可以确诊？

　　对于胆道疾病，影像学检查是确诊依据，常用的方法是腹部超声，一些大医院还有计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、磁共振胰胆管造影术（MRCP ）、内窥镜超声（EUS）和内窥镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）。

　　由于受到妊娠的限制，对于孕妈咪来说B型超声检查是本病的首选检查方法，其对胆囊结石诊断率在95%以上。超声下胆囊炎的典型声像国可见胆囊肿大，壁 厚，多数急性胆囊炎合并胆石，可见胆石光团及声影，胆汁内沉淀物及胆曩收缩不良。胆总管梗阻时，还可见胆总管扩张。

　　另外，一些实验室化验可以提供诊断参考，例如白细胞计数、肝功能、血浆胆红素、淀粉酶、碱性磷酸酶和脂肪酶测定，但如前所述妊娠期间白细胞计数会 升高达5-12×10/L，碱性磷酸酶在妊娠期可升高至2倍，血浆总胆汁酸水平也可升高。因此，实验室检查不具有特异性。

　　由于妊娠期间的胆囊炎容易和多种疾病混淆，因此确诊需要依靠询问既往的病史、此次发病前的诱因，以及细致的查体，多次的化验检查来综合判断。

　　妊娠合并胆囊炎可以保守治疗吗？

　　妊娠期急性胆囊炎、胆囊结石的处理与急性阑尾炎不同，一般主张采用非手术治疗，尤其是在妊娠早期和晚期两个阶段。妊娠期急性胆囊炎、胆囊结石的孕 妈咪大部分经过保守治疗可以获得缓解。

　　●在急性发作期时应禁食，使胆囊得到充分休息，以缓解疼痛，并给予孕妈咪静脉输液以补充必要的营养。

　　●治疗方案的关键是通过抗生素抑制炎症，加用利胆的药物增加胆汁的排泄，对于出现宫缩的孕妈咪还要应用抑制宫缩的药物，疼痛严重的孕妈咪还可以适 当给予解痉及止痛药物。值得提一句的是通常使用的吗啡类止痛药由于增加胆道包括约肌的痉挛反而会增加疼痛，因而在此类情况时是不能使用的。

　　●大肠杆菌、克雷白氏菌和肠球菌是胆囊炎的主要病原菌，厌氧菌感染少见，因此需选择对这些病原菌有效的抗生素。孕期使用抗生素还要兼顾对胎儿的影 响，要充分评估母体用药潜在获益和已知或未知的胚胎或胎儿风险，选取对胎宝贝副作用最小的药物。

　　应尽量避免在妊娠早期手术，以免发生流产，宜选择在妊娠中期或分娩后进行。有文献报道，孕中期进行手术胎儿病死率小于5%。手术方式力求简单，减少 对腹腔的干扰，减少对母儿的侵害。手术方式一般采用胆囊切除术，有研究认为妊娠期进行腹腔镜胆曩切除也是安全的，当然这种手术技术难度要求较高，需要 依靠当地医院外科的技术支持。

　　妊娠晚期出现的胆囊炎若维持妊娠至足月，应该根据骨盆情况、宫颈条件及胎儿大小，尤其需要考虑孕妈咪的一般状况，选择适宜的分娩方式，胆囊炎并不 是剖宫产指征。

　　对于需要剖宫产的孕妈咪可先进行剖宫产术再进行胆囊切除术，因为手术切口相距较远，伤口愈合等级不一致，不太主张同时进行两种手术，可以待产后再 进行胆囊的手术。总之，病情允许时应兼顾母儿双方，尽量避免对胎儿的损害。

　　什么情况下需要手术治疗呢？

　　急性胆囊炎的治疗期间若出现下列情况时应考虑手术治疗：

　　1.非手术治疗无效，病情加重；

　　2.上腹部出现肿块或胆囊积脓；

　　3.有明显腹膜炎体征，或疑有坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔或胆囊周围积液；

　　4.出现梗性黄疸，并有胆总管结石、急性胆管炎或急性病情重，难以与急性阑尾炎区别者。

　　妊娠期胆绞痛反复发作超过3次胆结石。

　　孕前就有胆结石的孕妈咪是胆囊炎的高危人群，对于无症状的妊娠期胆囊结石者，虽然无需特殊药物治疗，但在生活细节上要特别关注，尤其要把好饮食关 ，少吃油腻食品、动物内脏等，多吃水果蔬菜，适当活动。

　　对于妊娠期胆囊炎急性发作或出现过胆绞痛的孕妈咪，大部分可通过饮食控制，解痉、抗炎和止痛药等措施缓解病情，但孕期很容易再次发作，此类人群需 要提高警惕。

　　饮食上必须少食多餐，避免高脂肪、高胆固醇饮食，忌吃辛辣刺激的调味品和煎炸食品。

　　建议多饮水利于胆汁的稀释，多食用绿色蔬菜及水果补充维生素，摄入低脂肪、低胆固醇的半流食和软食，适当提高花生油等植物油的摄入比例。

　　在生活上应避免过度劳累，从而避免反复发作。

（编辑：爱动脑）